Monitorenfiche

 

---

ALGEMENE INFO

Voornaam en achternaam *

Straat en nr. *

Postcode en gemeente *

Email Adres *

Gsm *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

IK ZAL DEZE ZOMER VOLGENDE DATA OP HET SPEELPLEIN KUNNEN STAAN:

Voorkeurdata *Week 1: 1 tot 3 juliWeek 2: 6 tot 10 juliWeek 3: 13 tot 17 juliWeek 4: 22 tot 24 juliWeek 5: 3 tot 7 augustusWeek 6: 10 tot 14 augustusWeek 7: 17 tot 21 augustusWeek 8: 24 tot 28 augustusIk weet het nog niet

MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR VOLGENDE LEEFTIJDSGROEPEN:

Leeftijdsgroep5-67-89-1011-1213+

Attest animator *JaNeeStagePedagogische opleidingPedagogisch diploma

Indien stagiair, wanneer volgde je een animatorcursus?

Vormingsinstelling (VDS, Crefi, Vivès, ...)

Rekeningnummer waar ik mijn vergoeding op wil ontvangen: *

Behoor je tot een risicogroep (extra gevoelig voor COVID-besmetting) of is er sprake van een chronische aandoening?JaNee

Je kan informatie vinden over wie tot de risicogroepen behoort via deze webpagina: https://covid-19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/Risicogroepen%20pediatrie%20NL%20FINAL.pdf

Indien JA, is er toestemming van de arts en/of ouder om deel te nemen aan het aanbod?JaNee

IN GEVAL VAN NOOD CONTACT OPNEMEN MET:

Contactpersoon 1 Naam en tel nr

Contactpersoon 2 Naam en tel nr

Contactpersoon 3 Naam en tel nr

Verdere opmerkingen of geheimen die je met ons wil delen:

GDPR *

Ik ga akkoord met de privacy policy (deze gegevens kunnen gedeeld worden met het contact tracing team m.b.t. COVID-19)

ik geef goedkeuring aan de jeugddienst om bij de dienst strafregister een uittreksel uit het strafregister model 2 op te vragen (enkel voor Temse) *JaNee

Verzend bericht