Monitorenfiche

 

---

ALGEMENE INFO

Voornaam en achternaam *

Straat en nr. *

Postcode en gemeente *

Email Adres *

Gsm *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

IK ZAL DEZE PAASVAKANTIE VOLGENDE DATA OP HET SPEELPLEIN KUNNEN STAAN:

Voorkeurdata

Week 1: 3 tot 7 aprilWeek 2: 11 tot 14 april

IK ZAL DEZE ZOMER VOLGENDE DATA OP HET SPEELPLEIN KUNNEN STAAN:

Voorkeurdata *

Week 1: 3 tot 7 juliWeek 2: 10 tot 14 juliWeek 3: 17 tot 20 juliWeek 4: 24 tot 28 juliWeek 5: 7 tot 11 augustusWeek 6: 16 tot 18 augustusWeek 7: 21 tot 25 augustusWeek 8: 28 tot 31 augustusIk weet het nog niet

MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR VOLGENDE LEEFTIJDSGROEPEN:

Leeftijdsgroep

5-67-89-1011-1213+

Attest animator *JaNeeStagePedagogische opleidingPedagogisch diploma

Indien stagiair, wanneer volgde je een animatorcursus?

Vormingsinstelling (VDS, Crefi, Vivès, ...)

Betaling *CashStorten op rekeningnummer

Rekeningnummer waar ik mijn vergoeding op wil ontvangen:

IN GEVAL VAN NOOD CONTACT OPNEMEN MET:

Contactpersoon 1 Naam en tel nr

Contactpersoon 2 Naam en tel nr

Contactpersoon 3 Naam en tel nr

Verdere opmerkingen of geheimen die je met ons wil delen:

GDPR *Ik ga akkoord met de privacy policy (deze gegevens kunnen gedeeld worden met het contact tracing team m.b.t. COVID-19)

Ik geef goedkeuring aan team Jeugd om bij de dienst Strafregister een uittreksel uit het strafregister model 2 op te vragen (enkel voor Temse) *JaNee

Verzend bericht